文章來(lái)源：健聞咨詢
4月1日，也就是前天，原是國(guó)家醫(yī)保局丙類藥品目錄預(yù)計(jì)開(kāi)始申報(bào)的日子，但丙類目錄并未按時(shí)開(kāi)啟申報(bào)。
今年1月17日上午，國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上表示，丙類藥品目錄將于今年9月落地，并且丙類目錄將與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版，并表示：“今年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成。”
事發(fā)突然，藥企提前不到一周得知了申報(bào)推遲的消息，忙于重新考慮今年的準(zhǔn)入計(jì)劃；而原本就呈現(xiàn)游離姿態(tài)的保司，則保持著較低的存在感。
過(guò)去三個(gè)月里，丙類藥品目錄的聲勢(shì)越來(lái)越響。但在原定申報(bào)的這一天未如期開(kāi)始，是否延遲出臺(tái)甚至更改計(jì)劃的猜測(cè)眾說(shuō)紛紜。
與此同時(shí)，3月28日，商保目錄早早揭開(kāi)了面紗。據(jù)媒體報(bào)道稱，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)印發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄征求意見(jiàn)的函》，根據(jù)金融監(jiān)管總局的安排，該協(xié)會(huì)基于現(xiàn)有城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（即惠民保）的實(shí)際情況，梳理出了商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄。
其中，適用于惠民保的A系目錄初稿，共包括19種適應(yīng)癥，正在向行業(yè)征求意見(jiàn)。
《健聞咨詢》獲取到A系目錄可見(jiàn)，其共有30款藥品，包括可瑞達(dá)（K藥）、歐狄沃（O藥）、英飛凡等知名藥品。一位研究惠民保的學(xué)者看見(jiàn)藥品目錄后評(píng)價(jià)稱，該目錄與丙類目錄在定位和內(nèi)容上有一定重合度。
快人一步的商保目錄是否就占得了先機(jī)？或許，現(xiàn)實(shí)并不是非此即彼的關(guān)系。
知情人士透露，商保藥品A系目錄的呈現(xiàn)較為簡(jiǎn)單，列出了適應(yīng)癥及相關(guān)藥品名稱，篩選過(guò)程則是根據(jù)目前惠民保特藥目錄中藥品的頻次進(jìn)行選擇。由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)獨(dú)立制定的藥品目錄，難以回避其所鏈接的醫(yī)藥專家資源不足的硬傷。
此外，由于保險(xiǎn)協(xié)會(huì)本身的性質(zhì)決定，商保目錄很難具有強(qiáng)制性，而各地惠民保項(xiàng)目大多也已經(jīng)形成由醫(yī)保局指導(dǎo)、金融管理局監(jiān)管的共同指導(dǎo)模式，商保目錄在落地過(guò)程中無(wú)法繞開(kāi)地方醫(yī)保局。 同樣的，由國(guó)家醫(yī)保局牽頭的丙類藥品目錄，也需要兩部門的協(xié)同配合。
在丙類目錄暫緩、商保目錄進(jìn)展迅速的局面下，丙類目錄未來(lái)是否將優(yōu)化方案執(zhí)行？與商保藥品目錄如何銜接執(zhí)行？保司夾在“雙目錄”中間又將如何抉擇？
丙類目錄出臺(tái)遇阻，
商保目錄A開(kāi)始征求意見(jiàn)
《健聞咨詢》從多位行業(yè)人士處證實(shí)，原定預(yù)計(jì)于4月1日開(kāi)啟的的醫(yī)保目錄和丙類目錄申報(bào)，目前暫被擱置。
在遇阻前夕，丙類目錄被熱議的數(shù)月中，其實(shí)各界學(xué)者與業(yè)內(nèi)人士，曾反復(fù)探討過(guò)關(guān)于丙類目錄中可能存在的卡點(diǎn)。
其中被反復(fù)爭(zhēng)論的核心是：醫(yī)保的工作重點(diǎn)要定丙類目錄，但在商保中落地，其邏輯依據(jù)是什么？
一位學(xué)者向《健聞咨詢》表示，“為什么不買單的人要為買單的人定這個(gè)目錄呢？表面上看確實(shí)不太合理。”但進(jìn)一步思考，該學(xué)者表示，為什么在普惠型商保當(dāng)中來(lái)落地，而不是在一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)當(dāng)中落地？因?yàn)楝F(xiàn)在普惠型商保有60%以上是打開(kāi)了醫(yī)保個(gè)人賬戶，來(lái)幫助參保去擴(kuò)面。從這個(gè)角度上來(lái)講，醫(yī)?；鹗瞧栈菪蜕瘫；I資的重要來(lái)源。
但對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)人士而言，更看重如何落地執(zhí)行。一位藥企人士表示，“即使丙類目錄出臺(tái)，目錄內(nèi)藥品進(jìn)入惠民保，是否還要經(jīng)歷一輪精算，目前未有定論。”部分地方惠民保賠付壓力較大，缺乏增加藥品的空間，惠民保這一產(chǎn)品形態(tài)本身也未能走出“死亡螺旋”的威脅。
還有一位醫(yī)保人士，從醫(yī)保視角提出了一些落地實(shí)操的可能方法。他說(shuō)，“一旦丙類目錄出臺(tái)，地方醫(yī)保局一定會(huì)響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局，將丙類目錄納入當(dāng)?shù)鼗菝癖?。至于缺乏賠付空間，可以調(diào)整原有的特藥目錄，剔除一些不在丙類目錄的原有藥品，還可以調(diào)整報(bào)銷比例、起伏線等，通過(guò)調(diào)整待遇降低賠付壓力。”
在丙類目錄的出臺(tái)和制定的數(shù)月中，伴隨著高調(diào)的熱議、期許和爭(zhēng)論，商保目錄也正在醞釀。
2月19日，由金融監(jiān)管部門主管的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)召集部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)主題座談會(huì)，研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄。會(huì)上預(yù)計(jì)，今年上半年會(huì)有商保目錄雛形。其實(shí)所謂的商保目錄并非新生事物，早在2021年，相關(guān)課題就已啟動(dòng)，可多年過(guò)去進(jìn)度寥寥，始終沒(méi)有結(jié)果。
直到丙類目錄被提出后，商保目錄明顯加速。
這番重啟一改此前的拖沓。3月28日，據(jù)多家媒體報(bào)道，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于近日向行業(yè)下發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄征求意見(jiàn)的函》。并要求，各公司應(yīng)于4月11日前反饋相關(guān)意見(jiàn)。
在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的設(shè)想中，商保目錄可能以保障需求為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分，建立多層級(jí)藥品目錄體系。具體而言，商保目錄可能按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A系覆蓋惠民保等產(chǎn)品，B系覆蓋百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，C系覆蓋中高端醫(yī)療險(xiǎn)，D、E系則進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，探索覆蓋境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品。
《健聞咨詢》獲取針對(duì)惠民保的A系目錄初稿，其中共有30個(gè)藥品，覆蓋19個(gè)適應(yīng)癥。目錄包括可瑞達(dá)（K藥）、歐狄沃（O藥）、英飛凡、愛(ài)普頓等知名藥品和療法。
一位醫(yī)保人士看過(guò)A系初稿后表示，“這份目錄更像一個(gè)合集，將惠民保的特藥目錄整理到一起，從中選出使用最多的30個(gè)藥品。”
兩目錄落地之時(shí)，
保司面對(duì)“雙目錄”如何執(zhí)行？
定位、內(nèi)容均有一定重合的兩目錄蓄勢(shì)待發(fā)，業(yè)界開(kāi)始重新思考未來(lái)的場(chǎng)景。未來(lái)，“雙目錄”格局下，保司要如何抉擇？
從落地層面考量，兩個(gè)目錄在強(qiáng)制性上能爭(zhēng)取到的空間并不相同。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭研究梳理的商保藥品目錄，或很難取得強(qiáng)制性，落地執(zhí)行時(shí)也要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的態(tài)度。
由于協(xié)會(huì)本身的職能不具備強(qiáng)制性，商保目錄也更接近于一份指導(dǎo)性的文件，而不會(huì)強(qiáng)制保司必須一板一眼地執(zhí)行。目錄的執(zhí)行更多還是看各家保司是否愿意增加惠民保特藥目錄，向商報(bào)目錄靠攏。而在靠攏的過(guò)程中，地方醫(yī)保局的意見(jiàn)也是不可忽視的。
大多數(shù)惠民保項(xiàng)目在各地采取“醫(yī)保局指導(dǎo)+金融管理局監(jiān)管”的模式，強(qiáng)指導(dǎo)的惠民保項(xiàng)目中，基本都開(kāi)通了醫(yī)保個(gè)賬支付。也因此，醫(yī)保局在惠民保特藥目錄的制定中取得了相當(dāng)?shù)脑捳Z(yǔ)權(quán)。
如此一來(lái)，醫(yī)保局出臺(tái)的丙類藥品目錄或有更強(qiáng)的執(zhí)行力。一位研究惠民保的資深人士也指出，“丙類藥品目錄不會(huì)強(qiáng)制，但國(guó)家醫(yī)保局公布了丙類目錄，地方醫(yī)保部門是一定會(huì)執(zhí)行的。至于錢不夠、參保人少的地區(qū)，可以允許調(diào)整起付線和報(bào)銷比例，有多少錢就辦多少事。”
而負(fù)責(zé)“干活”的保司，夾在兩個(gè)目錄之間，擔(dān)心著更實(shí)際的賠付風(fēng)險(xiǎn)。
如果不考慮其他因素的干擾，兩個(gè)目錄之間的理性選擇其實(shí)是簡(jiǎn)單直接的，站在保司的立場(chǎng)上，設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品最需要的是藥品使用數(shù)量、發(fā)病率等數(shù)據(jù)，“哪個(gè)目錄提供的數(shù)據(jù)齊全，保司就會(huì)選擇哪一個(gè)。”
不過(guò)，在目錄出臺(tái)、商保產(chǎn)品納入保障后，藥品使用的增加可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的失真。也就是說(shuō)，當(dāng)這些藥品能夠報(bào)銷后，自費(fèi)藥使用的占比也要上升，基于舊數(shù)據(jù)計(jì)算的保費(fèi)可能無(wú)法覆蓋新情況下的賠付，而保司需要考慮預(yù)留多少空間是合理的，其間存在較大風(fēng)險(xiǎn)。
無(wú)論哪種目錄執(zhí)行后，惠民保的賠付率都可能進(jìn)一步提高。
長(zhǎng)三角地區(qū)一位保險(xiǎn)從業(yè)人士直言，“像某些地方的惠民?？赡軙?huì)有所挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@些產(chǎn)品還承擔(dān)了本地創(chuàng)新藥械發(fā)展的需求，新舊目錄如果疊加，賠付會(huì)很難控制。”
而對(duì)保司最有誘惑力的，是一份能夠吸引參保的藥品目錄。
在過(guò)去丙類目錄吹風(fēng)的三個(gè)多月，醫(yī)保局放出了諸如丙類目錄藥品進(jìn)院與國(guó)談藥同等待遇、探索丙類目錄藥品按項(xiàng)目付費(fèi)等消息，而這正是保司一直以來(lái)抱怨的商保賠付的卡點(diǎn)所在。另在支付層面，各地醫(yī)保已經(jīng)對(duì)惠民保開(kāi)放了個(gè)賬，部分城市也在試點(diǎn)更多商保產(chǎn)品的個(gè)賬支付。
目前，商保藥品目錄能夠?yàn)楸Ｋ疚齾⒈Ｌ峁┑恼哔Y源尚不明確。
但研究惠民保的學(xué)者王韞之（化名）也指出，“畢竟這是金融監(jiān)管總局指導(dǎo)制定的目錄，部分保險(xiǎn)公司也參與了研究梳理目錄藥品和征求意見(jiàn)環(huán)節(jié)。這樣相當(dāng)于本家出的一個(gè)目錄，對(duì)保司來(lái)說(shuō)可能是更有說(shuō)服力的。”
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作者：一聞
