文章來源：賽柏藍(lán)
3月28日，據(jù)澎湃新聞報(bào)道，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)向健康險(xiǎn)專委會(huì)常委單位下發(fā)了一份看似普通的文件——《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄征求意見的函》。
然而這份文件背后，卻是一場(chǎng)可能改變中國(guó)醫(yī)療保障格局的“靜默革命”。
如果說醫(yī)保目錄是政府為全民定制的“標(biāo)準(zhǔn)套餐”，那么商保藥品目錄更像是保險(xiǎn)業(yè)為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的“自助菜單”。這一次，“菜單”的初稿已出爐，覆蓋29個(gè)省市、19種適應(yīng)癥、2619種藥品，保險(xiǎn)業(yè)正在用數(shù)據(jù)和技術(shù)為創(chuàng)新藥“買單”鋪路，標(biāo)志著我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄從“地方混戰(zhàn)”邁向“行業(yè)統(tǒng)考”的新階段。
01
目錄A系：納入惠民保中最常報(bào)銷藥品？
初稿的核心數(shù)據(jù)來源是29個(gè)省市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（即“惠民保”）。這類產(chǎn)品以低保費(fèi)、高杠桿、廣覆蓋著稱，但過去常因保障范圍模糊而被詬病為“花瓶保險(xiǎn)”。此次目錄A系的梳理，首次將惠民保的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)化：工作組對(duì)2619種藥品按使用頻率排序，并與重點(diǎn)地區(qū)的產(chǎn)品數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證，最終形成19種適應(yīng)癥的清單。
這背后的邏輯是“高頻優(yōu)先”——優(yōu)先覆蓋群眾最常用、負(fù)擔(dān)最重的藥品。例如，腫瘤靶向藥、罕見病特效藥等高值藥品，雖在醫(yī)保目錄中覆蓋有限，卻成為惠民保的“明星保障”。這種從實(shí)踐中提煉規(guī)則的方法，既規(guī)避了“閉門造車”的風(fēng)險(xiǎn)，也為后續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整留出空間。
然而，惠民保的“地方特色”恰是目錄A系的挑戰(zhàn)。例如，上海“滬惠保”包含CAR-T療法，而某些中西部地區(qū)的產(chǎn)品則側(cè)重慢性病用藥。有參保人戲稱“一省一保一藥單”。這種碎片化不僅有可能導(dǎo)致保障公平性受損，更可能讓保險(xiǎn)公司陷入“目錄內(nèi)卷”——為吸引眼球，有的產(chǎn)品塞進(jìn)年費(fèi)用超50萬元的“天價(jià)藥”，保費(fèi)飆升至200元；有的為控成本僅保留廉價(jià)普藥，被詬病“保了個(gè)寂寞”。
工作組梳理29個(gè)省（區(qū)、市）的惠民保數(shù)據(jù)，以考慮年報(bào)銷率≥為指標(biāo)，將肺癌、肝癌等“癌王”治療藥，以及糖尿病、高血壓等慢性病用藥納入核心保障范圍，盡量覆蓋惠民保理賠案例。
初稿試圖通過“高頻原則”和“重點(diǎn)區(qū)域比照”平衡差異，但業(yè)內(nèi)亦有人認(rèn)為，目錄的“一刀切”可能削弱地方產(chǎn)品的靈活性。
02
商保藥品目錄從A到E，覆蓋不同產(chǎn)品和人群
A系目錄并非孤立存在，而是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)劃的 “全覆蓋、多層次”目錄體系（ABCDE 體系）的“塔基工程”。這套對(duì)標(biāo)國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合中國(guó)國(guó)情的體系，正重塑商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品邏輯。這種分層設(shè)計(jì)，本質(zhì)是將保險(xiǎn)產(chǎn)品從“保基本”推向“保多樣”，讓消費(fèi)者按需選擇——從“吃飽”到“吃好”，甚至“私人定制”。
根據(jù)規(guī)劃，商保目錄將構(gòu)建ABCDE五層體系，對(duì)應(yīng)不同客群和產(chǎn)品系列：
普惠層（A 系）：解決 3 億參保人的 “用藥安全感”，讓縣域居民也能報(bào)銷肺癌、肝癌等大病的基礎(chǔ)治療藥物；
進(jìn)階層（B 系）：補(bǔ)充中端醫(yī)療需求的功能，且部分產(chǎn)品已通過特藥清單納入年費(fèi)用超 30 萬元的罕見病用藥，避免 “因病返貧；
定制層（C/D/E 系）：滿足高凈值人群對(duì)全球醫(yī)療資源的需求，如德國(guó)細(xì)胞療法、美國(guó)抗癌新藥，打造 “醫(yī)療全球化” 保障方案。
更關(guān)鍵的是，目錄體系采用“負(fù)面清單 + 年度更新” 機(jī)制，2025年新獲批的阿爾茨海默病新藥侖卡奈單抗已進(jìn)入 A 系目錄 “預(yù)備庫(kù)”，確保保障范圍與醫(yī)藥創(chuàng)新“同頻共振”。
03
“錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)”：商保主要覆蓋醫(yī)保外藥品
商保目錄的深層意義在于與醫(yī)保形成互補(bǔ)。醫(yī)保定位“?；?rdquo;，而商保目錄可覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥。
根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》所述，2024年創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，但醫(yī)保僅支付44%，個(gè)人自費(fèi)仍占49%，商保支付不足8%。
目錄A系的推出，正是為了激活商保的支付潛力，讓“天價(jià)藥”不再只是“富人的特權(quán)”。
當(dāng)前目錄A系的梳理主要依賴歷史賠付數(shù)據(jù)，但創(chuàng)新藥的使用周期長(zhǎng)、療效不確定，傳統(tǒng)精算模型可能失效。例如，CAR-T療法單次治療費(fèi)用超百萬元，但部分患者可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解。
目錄建設(shè)絕非保險(xiǎn)業(yè)的“獨(dú)角戲”。藥企希望擴(kuò)大藥品覆蓋以提升銷量，醫(yī)院擔(dān)憂處方權(quán)受限，保險(xiǎn)公司則需平衡賠付率與保費(fèi)吸引力。對(duì)此，工作組提出動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，但具體規(guī)則仍待細(xì)化。
即便目錄完善，若消費(fèi)者不懂如何利用，仍是“空中樓閣”。《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》指出，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋率低，同時(shí)許多人甚至不知道自己的保單包含特藥保障。未來，保險(xiǎn)公司可能需要化身“健康顧問”，用短視頻、AI客服等工具普及藥品目錄的使用方法。
04
當(dāng)保險(xiǎn)遇上醫(yī)藥，能擦出什么火花？
目前，多數(shù)商保產(chǎn)品采用“患者墊付-事后報(bào)銷”模式，但高值藥品的墊付壓力仍讓患者望而卻步。海南博鰲等地的試點(diǎn)已探索“特藥直付”模式——患者在定點(diǎn)藥房憑保險(xiǎn)憑證直接取藥，費(fèi)用由保險(xiǎn)公司與藥企結(jié)算。這種模式若推廣，將極大提升藥品可及性。
目錄的“必保清單”屬性讓藥企既興奮又忐忑——3億參保人的龐大市場(chǎng)固然誘人，但險(xiǎn)企的“團(tuán)購(gòu)價(jià)”談判卻充滿壓力。進(jìn)入A系目錄可能要求大幅降價(jià)，但換來的是市場(chǎng)滲透率提升。這種“以量換價(jià)”的模式能否持續(xù)？行業(yè)正探索“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制”，例如對(duì)年治療費(fèi)用超10萬元的藥品，藥企與險(xiǎn)企按比例分?jǐn)傎r付金額，避免單一主體承壓過重。
目錄建設(shè)也可能催生新的商業(yè)模式。例如，保險(xiǎn)公司與藥企簽訂“量?jī)r(jià)協(xié)議”：若某藥品通過商保實(shí)現(xiàn)銷量達(dá)到閾值，藥企需降低單價(jià)；或采用“療效共付”模式，保險(xiǎn)公司按實(shí)際療效分期支付藥費(fèi)。這種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，既能降低藥企研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也能控制保險(xiǎn)賠付成本。
根據(jù)規(guī)劃，商保目錄最終將覆蓋境內(nèi)外所有獲批藥品。這意味著，未來中國(guó)患者有望通過高端醫(yī)療險(xiǎn)直接使用歐美上市的新藥（比如通過試點(diǎn)或境外就醫(yī)）。這種“醫(yī)療資源的全球配置”，可能成為高凈值人群投保的核心動(dòng)力。
05
商保藥品目錄，中國(guó)多層次醫(yī)療保障的關(guān)鍵一步
商保藥品目錄A系初稿的征求意見，看似是保險(xiǎn)業(yè)的一次“技術(shù)性調(diào)整”，實(shí)則是中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一躍。從“惠民保”的自由生長(zhǎng)，到ABCDE目錄的理性分層，保險(xiǎn)業(yè)正在用市場(chǎng)化的手段，解決創(chuàng)新藥支付的“不可能三角”——既要讓患者用得起，又要讓藥企有利潤(rùn)，還要讓保險(xiǎn)公司不虧本。
正如一位業(yè)內(nèi)人士的玩笑：“以前是我們追著藥企要數(shù)據(jù)，現(xiàn)在是藥企追著我們問‘能不能進(jìn)目錄’。”這場(chǎng)“追與被追”的游戲背后，是中國(guó)醫(yī)療支付體系從“政府主導(dǎo)”邁向“多方共治”的深刻轉(zhuǎn)型。
或許不久的將來，當(dāng)患者拿起藥品清單時(shí)，第一個(gè)問題不再是“醫(yī)保報(bào)不報(bào)”，而是“我的保險(xiǎn)能報(bào)多少”。
對(duì)消費(fèi)者而言，這是“用藥安全感”的升級(jí)——3億惠民保參保人首次擁有可橫向?qū)Ρ鹊谋Ｕ蠘?biāo)尺，再也不用為“隔壁省能報(bào)的藥自己報(bào)不了”而困惑，也許在某縣城，肺癌患者老陳拿著目錄初稿核對(duì)：“奧希替尼在列，我每年能省8萬元治療費(fèi)，這比中彩票還踏實(shí)。”；對(duì)行業(yè)而言，這是“價(jià)值競(jìng)爭(zhēng)”的開端——保險(xiǎn)公司從“拼價(jià)格”轉(zhuǎn)向“拼目錄”；對(duì)醫(yī)療生態(tài)而言，這是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的深化——目錄成為連接醫(yī)藥、醫(yī)療、保險(xiǎn)的橋梁。
藥企根據(jù)目錄調(diào)整研發(fā)方向，醫(yī)院參照目錄優(yōu)化用藥流程，險(xiǎn)企圍繞目錄創(chuàng)新服務(wù)模式，形成“藥品可及、保障可持續(xù)、服務(wù)可及”的良性循環(huán)。
站在“健康中國(guó)2030”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)回望，A系目錄的征求意見，恰似一顆投入湖面的石子，激起的漣漪正逐漸擴(kuò)散。當(dāng)商業(yè)健康保險(xiǎn)從“醫(yī)保補(bǔ)丁”成長(zhǎng)為“健康合伙人”；當(dāng)每一種高頻使用的治療方案都被納入保障，我們見證的不僅是保險(xiǎn)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，更是一個(gè)國(guó)家對(duì)“病有所醫(yī)”的持續(xù)探索——讓每個(gè)生命在病痛面前，多一份“藥到病除”的底氣，少一點(diǎn)“望藥興嘆”的無奈，這或許就是這份“全國(guó)統(tǒng)一藥單”最動(dòng)人的注腳。
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作者：千言兼聽
